Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun (CNMSS) (Formulaire 11162*03) A TELECHARGER 

Voici un formulaire qui vous permet de demander un remboursement des frais de transport pour motif médical.

 CERFA liasse fiscale vous explique comment le remplir efficacement.

Ce formulaire de la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) est à compléter en cas d’utilisation de votre véhicule personnel et/ou des transports en commun. Il contient également une notice explicative, indiquant notamment les documents à joindre.

Télécharger le formulaire : telecharger cerfa_11162-03

I. Quel est le bénéficiaire ?

Il vous faudra premièrement déterminer quel est le bénéficiaire en question, s’il s’agit d’un assuré, d’un enfant ou bien d’un autre membre de la famille vivant maritalement avec l’assuré.

Il faudra également dire qui est le conjoint si il y en a.

II. Le formulaire CERFA : Le bénéficiaire

On passe maintenant à la deuxième partie comportant le formulaire CERFA. Il vous faudra remplir dans un premier temps la partie avec les coordonnées de la personne transportée et si elle n’est pas assurée, remplir  la case “Assuré” ce trouvant en dessous.

III. Le formulaire CERFA : Le transport

La troisième partie sert à à décrire le type de transport c’est à dire si le véhicule est personnel ou bien un transport en commun, les différents allers et les retours, les départs et les arrivées .

S’il s’agit d’un véhicule personnel, il vous faudra énoncer le nombre de kilomètres et le prix total des péages réglés et si c’est en transport en commun, le prix du billet pour le malade et le prix du billet pour l’accompagnant.

IV. Le formulaire CERFA: La signature

Il ne manque que plus qu’à signer l’attestation tout en bas du formulaire.

V. Code de la sécurité sociale

Attention il faut bien lire le formulaire et la notice S3140c :

 La demande de remboursement 11162-03 et notilce s3140

Base de calcul

Les frais de transport en véhicule personnel sont remboursés à 65 % (ou à 100 % dans certains cas voir cas ci-après) sur la base du tarif kilométrique en vigueur, fixé à 0,30 €/km (arrêté du 30 mars 2015), ainsi que les frais éventuels annexes (parking, péage etc.).

Exemple avec une prise en charge à 65 % : vous avez une prescription médicale de transport pour rentrer chez vous après une hospitalisation et votre trajet est de 50 km. Votre remboursement sera de : (50 x 0,30) x 0,65 = 9,75 €.

Comment être remboursé ?

Vous pouvez faire la demande sur internet ou par courrier :

  • soit, si le service vous est proposé, vous pouvez utiliser le formulaire en ligne sur le compte ameli, rubrique « Mes démarches » > « Demander le remboursement d’un transport personnel ». Vous joignez la photo ou le document scanné de la prescription médicale et de vos éventuels justificatifs de dépense ou de ceux de la personne accompagnante (frais de péage et/ou de parking). Le délai de remboursement est de moins d’une semaine.

  • soit vous remplissez le formulaire S3140 Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou en transports en commun (PDF). Adressez-le à votre caisse d’assurance maladie accompagné de la prescription médicale de transport et de vos éventuels justificatifs de dépense (frais de péages et/ou de parking).

Trouver l’adresse et contact de votre centre CPAM :

Envoyer votre formulaire à votre CPAM : voici l’adresse et le contact suivant votre adresse de domiciliation ici : http://www.ameli.fr/assures/votre-caisse/index.php

 

 

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